申请中国梦-脊梁工程手术治疗费救助须知

郑重声明

智善公益基金会由9位企业家捐赠一亿元人民币设立。为了帮助重度脊柱侧弯的贫困青少年恢复健康，挺起脊梁，放飞梦想，本基金会决定，对部分因手术治疗费不足而无法实施脊柱侧弯手术的贫困青少年患者实施救助，首先郑重声明：

1、脊柱侧弯手术具有一定风险，是否手术由患者及其法定监护人审慎决定。

2、实施手术的医院由患者及其法定监护人（以下简称监护人）选择，但必须是三级甲等医院。

3、申报资料由患者及其监护人填报，并保证真实完整。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，基金会将不予捐助，并保留追究法律责任的权利。

4、根据患者或其监护人的申请，智善公益基金会（以下简称基金会）对符合救助条件的每位患者只捐助一次，捐助金额最高不超过人民币10万元，捐助款直接汇入实施手术的医院账户，专项用于支付患者的手术费及住院期间的住院费、治疗费、药品等医疗费用，患者及其监护人保证不挪作他用；除此之外的交通费、住宿费、餐费以及其它费用自理。

5、基金会的捐助款汇入医院账户60天内患者未实施手术，由医院将捐款全部退还给基金会。

6、患者及其监护人有义务联系医院为基金会出具医药费发票。如果不能向基金会提供发票，基金会将通过法律程序追回捐助款。

7、基金会根据《中国梦•脊梁工程手术捐助协议书》所捐助的手术治疗费为公益慈善性质，对患者手术治疗结果不承担任何责任，因手术治疗产生的一切争议均与基金会无关。

一、申请条件

1、经医院确诊的18周岁以下、符合手术条件的重度脊柱侧弯患者（侧弯或后凸80度以上）。

2、家庭贫困者。（证明家庭贫困，可从以下方式中任意选择3项）：①有低保证明；②由学生所在学校及班主任出具家庭贫困证明；③由所在乡镇（街道办事处）民政部门或村委会（居委会）出具家庭贫困证明；④有5户村民或邻居出具家庭贫困证明（出具证明者需提供本人的身份证复印件及签名）；⑤由所在乡镇政府（街道办事处）出具家庭贫困证明；⑥由所在县（区）民政局出具家庭贫困证明；⑦有残疾证。

3、同意并接受基金会的捐助条件，自愿签订《中国梦˙脊梁工程手术捐助协议书》。

二、申请前请准备以下数码照片

1、患者及其监护人身份证或户口本照片；

2、患者近期的3张照片（1张正面照，2张背部疾患照片）；

3、家庭贫困证明文件照片及5-10张家庭真实照片（房屋外景、室内陈设、家具、卧室、厨房、卫生间等）；

4、患者的医院诊断证明书照片，近期X光片（站立正侧位、全脊柱）照片；

5、本人亲笔写的求助信照片。

三、申请方式

请登录智善公益基金会官方网站www.zhishanjijin.cn申请。

四、邮寄资料

患者的申请审核通过后，请申请人将以下资料邮寄至基金会秘书处（北京市海淀区中关村南大街2号、数码银座903室，邮编100086）：①患者及其监护人身份证或户口本复印件；②家庭贫困证明原件（残疾证和低保证提供复印件）；③本人亲笔写的求助信；④患者的医院诊断证明书复印件；⑤患者及其监护人签字同意的《申请须知》1份。

五、住院

患者办理住院手续后，将自己在医院的账号、住院通知单复印件通过电子邮件或特快专递，发至基金会秘书处，邮箱：zhishanjijin@163.com。

六、捐赠前调查、签订协议、捐赠手术治疗费

患者住院后，基金会秘书处工作人员将去医院，与主治医生、患者及其监护人座谈，签署捐助协议书，办理捐赠事宜。

七、注意事项

1、基金会将派员对每位受助者进行家访，并对出示贫困证明的单位或个人登门验证，如发现虚假、伪造或隐瞒等行为，基金会将不予捐助，并保留追究法律责任的权利。

2、基金会对获得捐助的患者及其监护人在接受救助期间的文字、照片、影像等资料有无偿使用权。

3、基金会不受理患者上门求助，请患者不要到基金会办公地点申请。

阅读并同意以上声明者，方可申请救助。

申请人签字：             日期：